Carga de caso clínico

Información del Participante
Nombre del equipo*
Email*
Contraseña*
Acepto términos*
Residente Lider
Nombre del Lider*
Apellidos del lider*
Cédula Profesional*
Estado de Procedencia*
No. Celular de Contacto*
Residencia que cursa*
Año planeado para termino de la residencia*
Hospital donde se hace la residencia*
Nombre del jefe de enseñanza*
Nombre del jefe de servicio*
Dirección del hospital*
Colonia*
Código Postal*
Deleg/Municipio*
Ciudad*
Estado*
Fecha de Registro*	dd/mm/aaaa
Residente1
Nombre_M1
Apellido_M1
Cédula Profesional_M1
Estado de Procedencia_M1
No. Celular de Contacto_M1
Coreo electrónico_M1
Residencia que cursa_M1
Año planeado para termino de la residencia_M1
Hospital donde se hace la residencia_M1
Fecha de Registro_M1	dd/mm/aaaa
Especialidad_M1
Residente2
Nombre_M2
Apellido_M2
Correo electrónico_M2
Cédula Profesional_M2
Estado de Procedencia_M2
No. Celular de Contacto_M2
Residencia que cursa_M2
Año planeado para termino de la residencia_M2
Hospital donde se hace la residencia_M2
Fecha de Registro_M2	dd/mm/aaaa
Especialidad_M2
	¿Olvidaste tu contraseña?

Premio Nacional de Residencias Médicas